Chirurgie de la paroi

Une éventration ou hernie incisionnelle représente une solution de continuité musculo-aponévrotique, complication fréquente après laparotomie dont l’incidence se situe entre 11-23%. Les facteurs de risque reconnus sont les abcès de paroi, l’obésité morbide, une pression intra-abdominale chroniquement élevée ainsi qu’une malnutrition. Une éventration est par conséquent une source de morbidité avec une proportion non négligeable de patients nécessitant parfois une prise en charge en urgence pour une incarcération, voire une strangulation, du contenu herniaire.

Avant l’introduction de filets prothétiques dans les années 60, la plupart de ces éventrations étaient réparées par suture directe, grevée cependant d’un risque de récidive de plus de 50%. Le renforcement de la paroi par mise en place d’un filet, technique largement utilisée de nos jours, a permis de réduire ce risque à moins de 10%. La différence fondamentale entre la réparation par voie ouverte ou par laparoscopie est dans le premier cas une réparation anatomique avec un filet en position rétromusculaire et extrapéritonéale (technique de Rives-Stoppa), tandis que la réparation laparoscopique consiste en une couverture large du défect pariétal par un filet intrapéritonéal.

(Tiré de l’article de P. Nordback & Coll., publié dans la Revue médicale suisse n°70, 2006)

Le développement de prothèses double face a permis la réalisation de cures d’éventration par laparoscopie. La prothèse est placée en intrapéritonéal. La morbidité pariétale, ainsi que les douleurs postopératoires sont nettement diminuées. Le taux de récidives présumées est probablement comparable à celui de la technique à ciel ouvert.

Depuis 1996, plusieurs séries de la littérature démontrent la faisabilité de la technique laparoscopique avec des résultats et une morbidité présumés identiques par rapport à la voie d’ouverture.

Autre pathologie fréquente, la hernie ombilicale, en particulier celle à collet large de plus de 4 cm représente une bonne indication pour la laparoscopie.

L’opération cœlioscopique est possible chez la plupart des patients présentant une éventration primaire et/ou une volumineuse hernie ombilicale.

Le bénéfice de cette approche a été particulièrement bien démontré chez les patients obèses avec un BMI de plus de 30 en termes de morbidité péri et postopératoire faible.

Le bénéfice en termes de récidive à long terme de la technique cœlioscopique comparée à la voie classique sans tension doit être encore confirmé par des études randomisées avec des techniques elles aussi standardisées.

(Tiré de l’article de Dr P. Nordback & Coll., publié dans la Revue médicale suisse n°70, 2006)

La position de l’opérateur et l’emplacement des trocarts sont variables en fonction de la taille et du siège de l’éventration. En général, le filet utilisé devra déborder de 5 cm dans toutes les directions de la taille de la hernie. Les trocarts seront donc positionnés à bonne distance de la hernie et mis en peau saine.

Le pneumopéritoine est créé dans l’hypocondre gauche où le trocart optique sera ensuite placé en cas d’hernie simple, on utilisera une technique ouverte pour l’introduction du premier trocart en cas d’éventration. Une fois le pneumopéritoine créé sur le trocart optique, on pourra introduire les deux autres trocarts de travail.

L’intervention débute alors par une adhésiolyse avec libération de toutes les structures engagées dans la hernie. Une attention particulière devra bien évidemment être accordée à la libération d’anses intestinales en raison du risque de perforation de celles-ci. Lors d’éventrations de grande taille, le ligament rond doit être sectionné pour permettre l’apposition correcte de la prothèse contre la paroi.

L’implant doit avoir une dimension supérieure de 5 cm dans toutes les directions par rapport à la taille de l’orifice herniaire, les dimensions exactes de l’orifice sont faites peropératoire. Un orifice de 5 cm circulaire nécessite une prothèse de 15 cm de diamètre, circulaire.

La prothèse introduite est fixée dans la cavité abdominale. Cette prothèse est introduite dans la cavité abdominale, enroulée par un trocart. La prothèse est ensuite fixée par 4 fils non résorbables passés à travers la paroi abdominale et noués à l’extérieur à l’aide d’une aiguille de Reverdin.

La prothèse est ensuite définitivement fixée par des ancres résorbables à des intervalles de 1 cm. Les trous de trocarts de 10 mm et 12 mm sont eux-mêmes fermés aussi à l’aide de l’aiguille de Reverdin. Nous ne mettons pas en place de système de drainage. Une compression par bandage abdominal est prescrite pour une durée variant de 1 à 4 semaines selon la taille de la hernie.

(Tiré de l’article de Dr P. Nordback & Coll., publié dans la Revue suisse médicale n°70, 2006)