Traitement de la fistule anale

Un tiers environ des patients souffrant d’un abcès para-anal développent une fistule. Le trajet est le plus souvent superficiel, impliquant peu, ou pas, l’appareil sphinctérien. Le traitement de choix est alors une fistulotomie, c’est à dire la mise à plat du trajet avec marsupialisation entre bords et fond de la plaie, afin d’accélérer la cicatrisation. La récidive est rare et l’impact sur la continence négligeable. Les fistules situées au-dessus du tiers inférieur du sphincter externe nécessitent en revanche un geste épargnant l’appareil sphinctérien. Il en va de même lorsque la continence est perturbée ou pour des fistules trans-sphinctériennes basses ou inter-sphinctériennes. Pour ces dernières, les nombreuses techniques disponibles témoignent de l’absence de traitement idéal associant un taux élevé de guérison, à un faible risque d’incontinence. En phase suppurative, un brin de seton sans tension introduit dans le trajet fistuleux permet de contrôler l’infection et de réduire les trajets secondaires avant un geste définitif. La mise sous tension du seton, comme « fil à couper le beurre » est déconseillée, car inconfortable et risquée en matière de continence. Le lambeau d’avancement muqueux endo-luminal est largement utilisé. En mains expertes, sa réussite dépasse 90%, surtout lorsqu’il intéresse toutes l’épaisseur de la paroi ano-rectale. Ce geste est toutefois grevé de troubles mineurs de la continence dans 38% des cas.

L’occlusion d’une fistule par colle de fibrine représente une technique élégante, minimalement invasive. Malheureusement, ces résultats sont extrêmement variables. En fonction de la sélection des patients et de la durée, le taux de récidive oscille entre 10 et 100%.

Malgré ces données décevantes, l’idée d’occlure une fistule avec du matériel biologique servant de matrice à la migration de fibroblastes et d’autres éléments de cicatrisation est à la base du développement de nouvelles techniques, telles le surgisis anal fistula plug. Il s’agit d’un bouchon de forme conique, préparé à partir de sous-muqueuse intestinale porcine. Après curetage de la fistule, le plug est inséré et fixé au niveau de son orifice interne pour l’occlure. Ce geste simple et peu invasif ne nécessite aucun sacrifice sphinctérien. En attendant des preuves scientifiques solides, ces matériaux sont à utiliser avec parcimonie, pour des indications précises.

(Tiré de l’article de Dr Y. Cerantola & coll., publié dans la Revue médicale suisse 2009 ; 5 : 210-4).