Incisions en chirurgie thoracique

Approche minimalement invasive, la thoracoscopie permet d’atteindre la cavité thoracique à l'aide d'une petite caméra et d'instruments chirurgicaux longs et fins. L’intervention nécessite plusieurs petites incisions, en général trois, de 2 cm de long.

Cette technique s’effectue actuellement pour traiter de nombreuses affections:

• dans le cas d’un pneumothorax spontané, soit une pénétration d’air dans la cavité entourant les poumons, le traitement chirugical (la pleurodèse) s’accompagne d’une thoracoscopie
• lors de la biopsie de nodules (des petites boules anormales) dans le poumon ou sur la plèvre
• lors de l’ablation de tumeurs bénignes des poumons de très petite taille (résesctions cunéïformes) ou de lésions inflammatoires.

Contrairement à la thoracotomie, la thoracoscopie ne nécessite pas la mise en place d’un écarteur entre les côtes ni de section large de la musculature thoracique. L’intervention ne laisse que de minimes cicatrices. De plus, l’hospitalisation est plus courte et la douleur postopératoire est moindre par rapport aux mêmes gestes effectués par chirurgie conventionnelle.

Le geste chirurgical prévu ne peut pas chaque fois être accompli par thoracoscopie. La décision est discutée avec le chirurgien avant l’intervention. Si la sécurité du ou de la patient-e est en jeu, la thoracoscopie est convertie en thoracotomie.

Cancer pulmonaire débutant

Chez des patients atteints d’un cancer pulmonaire débutant, la lobectomie (ablation d'un lobe de poumon) par thoracoscopie s’est progressivement standardisée, se substituant à l’approche traditionnelle par thoracotomie. Depuis 2013, les différentes sociétés internationales recommandent de proposer d’emblée cette approche. De même, plusieurs études ont montré d’importants avantages à court terme liés à cette technique: diminution de la douleur postopératoire, de la réponse inflammatoire et immunosuppressive postopératoire, de l’altération de la fonction pulmonaire, de la durée du drainage postopératoire et de la durée d’hospitalisation.

Notre service a introduit cette technique au CHUV en 2010 et a pratiqué depuis plus de 250 interventions avec un grand bénéfice pour nos patient-e-s.

La thoracotomie désigne une intervention chirurgicale qui consiste à ouvrir la cage thoracique au moyen d'un longue incision dans le dos entre deux côtes. Elle se pratique pour certaines interventions conséquentes de chirurgie thoracique

L'incision est réalisée normalement autour de l’omoplate, avec une ouverture entre les côtes 5 et 6 et section postérieure de la 6^ème côte lorsque nécessaire pour faciliter l’accès à la cavité thoracique. La division de la côte guérit telle une fracture 2 à 3 mois après l’intervention.La mobilité au niveau de l’épaule et du bras n’est, en général, pas affectée et l’incision peu invalidante. La mise en place avant l’opération d’une anesthésie locale par un cathéter péridural est généralement nécessaire. Les douleurs ressenties après l’opération sont semblables à celles liées à une côte cassée, et un traitement antidouleurs après l’opération est préconisé pendant deux mois. Une gêne au niveau de la paroi thoracique opérée peut être ressentie, mais disparaît, en général, après quelques semaines.

La sternotomie est une opération chirurgicale visant à ouvrir le sternum, os plat situé au milieu de la cage thoracique, sur lequel viennent s'attacher en avant les côtes. Cette intervention permet d’atteindre la région médiastinale en regard du cœur à travers cet os. Pour ce faire, une incision verticale centrée au milieu du sternum est effectuée. A la fin de l’opération, ses deux parties sont refixées par des fils de fer. Leur ablation ne nécessite pas une nouvelle opération. Pour les femmes désireuses d’éviter une cicatrice au niveau du décolleté, l’incision peut aussi s’effectuer de manière transverse sous-mammaire.

Cette opération est en principe bien tolérée et les activités sportives peuvent ensuite être reprises dans un délai de deux mois environ. Elle nécessite néanmoins la prise d’antidouleurs pendant six à huit semaines afin d’éviter des douleurs qui pourraient survenir à long terme.

Après toute incision à travers le thorax, un ou deux drains sont installés dans la cavité thoracique afin d’extraire ou de recueillir des liquides et des fuites d’air. Celles-ci sont quasiment inévitables après une telle intervention.

Ces drains sont indispensables pour permettre au poumon de regonfler et de retrouver sa taille (la réexpansion du poumon). Ils sont normalement enlevés après quelques jours.