Affections des valves

De manière générale il y a en principe 3 approches qui peuvent être proposées :

1. Traitement chirurgical : Dans un certain nombre de cas, en particulier chez les patients jeunes et selon le profil de risque chirurgical et les caractéristiques anatomiques de la valve atteinte, le traitement par chirurgie cardiaque conventionnelle reste le traitement de choix. Ces interventions sont pratiquées par l’équipe de chirurgie cardiaque, sous anesthésie générale, à cœur arrêté et avec circulation extra-corporelle. Il existe maintenant plusieurs décennies d’expérience avec ce type d’approche qui offre souvent des résultats excellents et durables pour les patients éligibles.
2. Traitement percutané : Depuis le début des années 2000, une multitude d’approches minimales invasives ont été développées afin d’offrir une alternative de traitement pour les patients pour lesquels une chirurgie conventionnelle serait à trop haut risque. Ces approches, dites percutanées, sont généralement réalisées à travers une incision de <1cm au niveau du pli de l’aine et permettent de traiter un grand nombre de pathologies valvulaires. Elles peuvent se réaliser soit sous anesthésie générale, soit sous sédation simple et ont l’avantage de ne pas nécessité d’arrêter le cœur pour travailler avec une hospitalisation subséquente généralement courte (1-3 jours) et une convalescence rapide. L’amélioration rapide de ces techniques fait qu’elles sont maintenant également offertes dans certains cas (valve aortique principalement) aux patients à bas risque chirurgical au-delà d’un certain âge (généralement 75 ans).
3. Traitement conservateur : Parfois le meilleur traitement est de s’abstenir de toute intervention invasive, soit car la maladie ne remplis pas encore les critères de traitement, soit car au contraire la situation est trop avancée et une intervention entrainerait un risque excessif. Dans ce cas le cardiologue peut prescrire des médicaments pour contrôle les symptômes d’insuffisance cardiaque et limiter le risque d’hospitalisation.

Au vu de la multiplicité des techniques disponibles et du nombre important de paramètres à prendre en compte, la situation de chaque patient est discutée lors d’une réunion multidisciplinaire hebdomadaire au CHUV, c’est le heart-team ou valve-board. Durant celle-ci, cardiologues interventionnels, cardiologues spécialistes en imagerie, chirurgiens cardiaque, anesthésistes, radiologues, et gériatres effectuent une revue détaillée du dossier de chaque patient afin de prendre une décision personnalisée et adaptée pour chaque patient.

La valve mitrale est composée de deux feuillets et se trouve entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche du coeur. Elle s’ouvre dans le but de faire passer le sang, riche en oxygène, dans le ventricule gauche et se ferme lors de la contraction du cœur. Ce mécanisme est nécessaire pour que la valve aortique s’ouvre et laisse passer le sang en direction de l’aorte, puis le sang est distribué à travers toutes les parties du corps humain.

Sténose mitrale

sténose mitrale

L’épaississement des feuillets (antérieur et postérieur) de la valve mitrale provoque une diminution de l’ouverture normale. Lorsque l’orifice de la valve passe en dessous d’une certaine surface, seule une petite quantité de sang peut passer de l’oreillette gauche au ventricule gauche. En conséquence, le cœur doit travailler plus afin de faire passer le sang à travers l’obstruction. On parle alors de sténose mitrale.

Causes

La cause la plus fréquente est le rhumatisme articulaire aigu, maladie infectieuse encore très répandue dans certains pays et relativement rare en Suisse et dans le monde occidental en général. Elle se manifeste classiquement chez les patients jeunes, entre 20 et 40 ans.

Traitement

Le traitement dépend de la sévérité de la sténose mitrale et de ses caractéristiques anatomiques.

En cas de sténose sévère, une valvuloplastie mitrale par ballonnet est généralement proposée comme traitement de choix. Il s’agit d’une intervention minimale invasive, pratiquée en anesthésie générale. Après avoir ponctionné la veine fémorale, le cardiologue accède à la valve mitrale en remontant jusqu’au cœur. Un ballon est ensuite gonflé à travers la valve mitral permettant ainsi d’élargir l’orifice d’ouverture avec des résultats souvent très satisfaisants.

Dans les cas où l’on observe des caractéristiques anatomiques défavorables (calcifications excessives, insuffisance mitral significative associée), le cardiologue dirige son patient vers un chirurgien cardiaque afin qu’il remplace la valve malade. Une valve biologique ou métallique est alors implantée par chirurgie.

Insuffisance mitrale

Insuffisance mitrale

Lorsque la valve mitrale, pour différentes raisons, n’arrive pas à se fermer complètement, le sang ne se dirige alors plus seulement en direction de l’aorte, mais il repasse par la valve malade dans l’oreillette gauche. Ce phénomène peut conduire à une insuffisance cardiaque au-delà d’un certain stade.

Causes

Il existe deux mécanismes principaux d’insuffisance mitrale. Le premier est l’insuffisance mitral primaire ou organique dans laquelle la valve présente un défaut intrinsèque dans son fonctionnement. Le deuxième est l’insuffisance mitrale secondaire ou fonctionnelle dans laquelle c’est une atteinte du cœur par exemple après un infarctus ou un autre type de cardiomyopathies, qui conduit à une dilatation du cœur qui augmentent l'orifice de la valve mitrale, ses feuillets n’arrivant alors plus à se fermer. Ces deux mécanismes coexistent fréquemment chez le même patient.

Traitement

Lorsque des critères de sévérités bien définis sont atteints, et/ou en cas de symptômes significatifs, une intervention sur la valve peut être proposée.

Dans ce cas, le traitement de choix reste la chirurgie, surtout pour l’insuffisance mitrale primaire. Le chirurgien cardiaque décide alors de réparer la valve qui fuit ou de la remplacer par une prothèse mécanique ou biologique. Dans le premier cas, il pratique une plastie: il enlève une partie de l’un des deux feuillets et met en place un anneau autour de la valve pour «fixer» la réparation. Lorsque la plastie n’est pas indiquée ou impossible, il remplace la valve par une prothèse biologique ou mécanique.

Dans certains cas, lorsque la chirurgie s’avère trop dangereuse pour le patient (et fréquemment en cas d’insuffisance mitral secondaire) et s’il présente une bonne anatomie, le médecin peut réparer la valve mitrale, par voie endovasculaire, sans pratiquer d’opération à cœur ouvert. L’intervention consiste à rassembler les deux feuillets puis les attacher à l’aide d’un clip métallique. Cette intervention dite de « réparation bord à bord » se passe en anesthésie générale et en passant par la veine fémorale au pli de l’aine au moyen d’une toute petite incision (environ 1.5cm).

Pour certains patients bien sélectionnés, non éligibles pour une chirurgie et pour lesquels une réparation bord à bord est peu susceptible d’offrir un résultat satisfaisant pour des raisons anatomiques, un remplacement de la valve mitrale par voie percutanée peut être effectué. Le CHUV est un des rares centres de Suisse à offrir actuellement ce type d’intervention avec le système de valve Tendyne. Durant la procédure qui se passe en étroite collaboration avec l’équipe de chirurgie cardiaque. La nouvelle valve est introduite par un accès transapical, c’est-à-dire en réalisant une toute petite incision à la pointe du cœur sans arrêter ce dernier ni nécessiter de circulation extra-corporelle.

A noter que le domaine du traitement minimal invasif de la valve mitrale est en pleine expansion et que dans les années à venir il est fort probable que de multiples nouvelles approches puissent être proposées à nos patients.  

La valve aortique se trouve entre le ventricule gauche et le principal vaisseau du corps humain, l’aorte. Elle est composée de trois feuillets (parfois deux, on parle alors de bicuspidie) qui assurent le flux sanguin et l’étanchéité lors de leur fermeture. Les contractions du ventricule gauche (systoles) augmentent la pression dans le cœur jusqu’à ce que la valve aortique s’ouvre pour laisser passer le sang. Lors du remplissage du cœur (la diastole), la valve aortique se ferme de façon étanche afin que le ventricule se remplisse de nouveau avec le sang oxygéné des poumons arrivant depuis l’oreillette gauche et se prépare pour la nouvelle contraction.

Différentes maladies peuvent toucher la valve aortique. Lorsque sa surface d’ouverture diminue, on parle de sténose aortique. C’est la maladie la plus fréquente qui est en générale liée au vieillissement. Elle forme un obstacle à l’éjection du sang entre le ventricule gauche et l’aorte.  Si la valve travaille de manière insuffisante et n’est pas étanche, on parle d’insuffisance aortique. Cette dernière est souvent associée à une dégénérescence progressive des feuillets. L’insuffisance aortique peut également être aiguë, en raison d'une infection, c’est l’endocardite.

Sténose aortique

Sténose aortique

La sténose aortique entraine un obstacle à l’éjection du sang entre le ventricule gauche et l’aorte. Dans les formes les plus sévères, elle cause des symptômes d’insuffisance cardiaque se manifestant généralement sous la forme d’un essoufflement progressif. En cas de sténose sévère et en présence de symptômes, une prise en charge chirurgicale ou mini-invasive est proposée. En l’absence de symptômes, d’autres critères existent pour proposer une intervention.

Selon le degré d’obstruction, on distingue une sténose aortique légère, modérée ou sévère.

Causes 

Dégénérative : C’est la forme la plus fréquente, généralement observée chez les patients âgés (>70 ans). Elle est causées par une calcification progressive des feuillets, qui se rigidifient et peinent à s’ouvrir.  

Congénitale/Génétique : lorsqu’une sténose aortique apparaît dans une population de moins de 70 ans, une des causes les plus fréquente est une anomalie de la valve qui peut être constituée non de trois, mais de deux feuillets (bicuspidie). Cette anomalie anatomique entraine souvent une dégénérescence précoce de la valve qui se calcifie plus tôt dans la vie.

Autres : Dans certains cas, devenus très rares le rhumatisme articulaire aigu peut toucher la valve aortique et provoquer une sténose. Par ailleurs certains traitements médicaux comme les irradiations à hautes doses pour certains cancers peuvent également entraîner une calcification et sténose de la valve.

Traitement

Le seul traitement efficace à l’heure actuelle reste de remplacer la valve par une opération chirurgicale ou une intervention mini-invasive.

Intervention chirurgicale :

La chirurgie cardiaque reste le traitement de choix pour les patients jeunes (<75 ans) et à bas risque opératoire. Il s’agit donc d’une chirurgie « à cœur ouvert » avec arrêt du cœur et circulation extra-corporelle. L'aorte, juste au-dessus de la valve, est ouverte et la valve malade est ainsi accessible. Les chirurgiens la coupent et la remplacent par une prothèse mécanique (en métal) ou biologique (en tissus animal).

Si la valve mécanique a une durée de vie supérieure à celle de la valve biologique (d'une quinzaine d'années), elle nécessite cependant un traitement anticoagulant à vie afin d’éviter la formation de caillot de sang. Elle est toutefois recommandée chez les jeunes patients au vu de sa longévité supérieur. Une valve biologique, en revanche, ne nécessite pas de traitement anticoagulant sur le long terme.

Intervention mini-invasive (TAVI) :

Depuis le début des années 2000, le traitement de la sténose aortique a vu l’apparition d’une technique révolutionnaire qui a remplacé la chirurgie dans un large nombre de cas : il s’agit du TAVI (transcatheter aortic valve implantation en anglais). Cette intervention est préférentiellement proposée en cas de risque opératoire élevé et pour la très large majorité des patients au-delà de 75 ans au sein de notre Unité de cardiologie interventionnelle.

Cette procédure minimale invasive se pratique sous anesthésie locale à travers une incision d’environ 1cm au pli de l’aine et en passant par l’artère fémorale. La nouvelle prothèse est ensuite montée au niveau du cœur et gonflée dans l’ancienne valve aortique malade qui est simplement écrasée sur les côtés. La nouvelle valve se met à fonctionner immédiatement. Cette procédure permets une hospitalisation courte de 1-3 jours avec en général une convalescence très rapide et une amélioration notable des symptômes déjà dans les jours suivant l’intervention.

Dans certains cas, quand les artères des jambes sont trop petites pour laisser passer les cathéters de la nouvelle valve, l’intervention est réalisée avec l’équipe de chirurgie cardiaque au moyen d’une incision au niveau du cou, cette fois sous anesthésie générale.

La vidéo suivante (3mn) illustre de façon schématique l’intervention TAVI :

Edwards SAPIEN 3 TAVR

Insuffisance aortique

Lors de la contraction du ventricule gauche, le sang est éjecté à travers la valve aortique. Par la suite, lorsque le ventricule se relâche et la valve aortique se ferme de façon étanche.

On parle d’insuffisance aortique (IA) lorsque la valve ne peut se fermer de façon étanche et laisse passer le sang à nouveau dans le ventricule gauche. Ceci provoque une surcharge en volume du cœur provoquant une augmentation de son travail qui à terme entraine une insuffisance cardiaque. L’IA peut être légère, modérée ou sévère, cette dernière forme nécessitant souvent un traitement.

Traitement

Intervention chirurgicale :

Dans la plupart des cas, le traitement est chirurgical reste l’approche de choix. Dans ce cas l’approche est la même qu’en cas de sténose aortique avec une intervention à cœur arrêté avec circulation extra-corporelle et implantation d’une valve artificielle d’origine biologique ou métallique.

Intervention mini-invasive :

Le rôle du remplacement minimal invasif (TAVI) dans l’insuffisance aortique reste actuellement limité car le mécanisme d’ancrage des prothèses actuelle repose sur l’attachement sur les calcifications de la valve aortique, élément qui est souvent absent en cas d’insuffisance aortique. Néanmoins dans certains cas, particulièrement si le risque chirurgical est élevé un TAVI reste possible pour certains patients sélectionnés.

A noter que le traitement minimal invasif de l’IA est en plein développement et que plusieurs dispositifs dédiés à cette pathologie sont en train d’arriver sur le marché. Il est donc probable que dans les années à venir le nombre de patients éligible pour une approche de type TAVI augmente.

L’insuffisance tricuspide peut être la cause d’une insuffisance cardiaque lorsqu’elle est sévère et impacter la qualité de vie et le pronostic des patients atteints. Pendant longtemps l’insuffisance tricuspide a été considérée à tort comme une pathologie relativement bénigne et la valve tricuspide est devenue la « valve oubliée). Ceci est en partie dû au fait que la chirurgie pour l’insuffisance tricuspide présente souvent un risque relativement élevé et qu’il n’existait pas de traitement minimal invasif.

Cette situation a maintenant bien changé avec l’avènement de la réparation tricuspide minimale invasive. Il s’agit d’une approche très similaire à la réparation bord à bord effectuée pour la valve mitrale et durant laquelle un ou des clips métalliques sont apposés sur la valve tricuspide afin de rapprocher les bords et ainsi restaurer son étanchéité. Il s’agit d’une intervention se réalisant sous anesthésie générale et à travers une incision d’environ 1.5cm pour accéder à la veine fémorale.  Souvent la fuite n’est pas complètement éliminée mais réduite suffisamment pour améliorer les symptômes des patients.

Le remplacement minimal invasif de la valve tricuspide est également en plein essor et le CHUV fait partie des centres Suisses qui devraient pouvoir prochainement offrir ce type d’intervention pour les patients non éligibles pour une chirurgie ou pour une réparation bord à bord.

La valve pulmonaire se trouve entre le ventricule droit et le poumon. Elle s’ouvre à chaque contraction du cœur pour laisser le sang pauvrement oxygéné du cœur droit irriguer le poumon dans lequel il sera réoxygéné avant de retourner dans le cœur gauche puis la circulation systémique. De manière générale la valve pulmonaire est beaucoup moins sujette à des problèmes de sténose ou d’insuffisance dans la population générale. Toutefois chez un certain nombre de patient, généralement atteint d’une maladie cardiaque congénitale et ayant subi une intervention chirurgicale dans l’enfance la valve pulmonaire peut également nécessiter un traitement. En fonction de la situation, une approche chirurgicale ou minimal invasive (généralement en collaboration avec l’équipe de cardiologie pédiatrique) pourra être proposée pour remplacer une valve pulmonaire sténosée ou fuyante.