Affections des artères coronaires

Les symptômes sont liés au mode de présentation (ci-dessous) mais ceux-ci sont principalement présents sous forme de douleur.

La douleur se caractérise par un resserrement ou oppression de la poitrine, parfois avec une sensation de brûlure. Elle se produit le plus souvent au milieu de la poitrine, avec une irradiation vers le bras gauche (ou les deux bras), vers le dos ou vers la mâchoire. Cette douleur peut être accompagnée de nausées, vomissements, sensation de mal être, transpiration avec sueurs froides, ou de la peine à respirer. Il est très important de noter que ces douleurs varient toutefois énormément selon l’individu, son âge, son sexe, mais également selon les maladies déjà présentes. Elle peut parfois être plus complexe à reconnaître, notamment chez les femmes où elle se manifeste parfois comme un sentiment d’indigestion. Dans le syndrome coronarien aigu, ces symptômes peuvent survenir subitement et sans signe précurseur.

La maladie coronarienne peut se présenter de manière progressive ou abrupte, avec un degré de d’urgence de prise en charge qui peut être variable.

Syndrome coronarien chronique (également appelé angine de poitrine ou maladie coronarienne stable) : 

L'angine de poitrine est provoquée par le rétrécissement des artères coronaires. Causé principalement par l'athérosclérose, ce rétrécissement provoque une diminution du flux sanguin à l'effort vers le muscle cardiaque, qui génère à son tour chez les patients une douleur typique au thorax. Cette douleur disparaît au repos.

Au début, les symptômes de l’angine de poitrine se manifestent surtout lors d’efforts importants, car le muscle cardiaque demande un apport plus important qu’à la normale, en oxygène et en substances nutritives, pour assumer sa fonction de pompe. Lorsque la maladie se développe, les vaisseaux sont de plus en plus obstrués et les douleurs apparaissent plus précocement lors d’efforts moins importants, puis finalement lors du moindre effort, voir même au repos. Il s’agit d’une présentation progressive des symptômes au fil du temps. Cette présentation permes d’effectuer les investigations de manière non urgente.

Syndrome coronarien aigu (SCA) : 

Dans ces situations, le degré d’obstruction est beaucoup plus marqué (le vaisseau peut même être totalement occlus). Certains patients qui ne présentaient pas de symptômes jusque-là vont ressentir de manière abrupte, même au repos, des douleurs alors que certains patient qui présentaient déjà des symptômes à l’effort le vont rapporter une aggravation abrupte de la symptomatologie qui doit être reconnue à temps pour offrir un traitement adapté dans des délais très courts

Au fil des années, des dépôts de cholestérol se développent dans les artères coronaires et forment une plaque. Celle-ci peut se fissurer, se nécroser ou se rompre. Ceci déchire la partie interne de l'artère coronaire (l'intima), et la plaque entre en contact avec le sang qui circule dans le vaisseau.

A la différence du syndrome coronarien chronique, dans le SCA, la plaque de cholestérol présente un accident évolutif durant lequel la plaque « se déchire » et dont le contenu entre en contact avec le sang qui circule dans le vaisseau.  Cela provoque un phénomène naturel de réparation de cette brèche (qu’on appelle la thrombose). Un caillot se forme pour boucher la fissure, mais celui-ci provoque en même temps une obstruction plus ou moins abrupte et plus ou moins complète du vaisseau. Selon le degré de l'obstruction de l'artère, on distingue trois formes de SCA, qui représentent trois degrés d’urgence et de prise en charge :

• Angor instable

Le vaisseau reste ouvert malgré la déchirure de la plaque athérosclérotique.

• Infarctus sans sus-décalage du segment ST à l'électrocardiogramme (NSTEMI)

Occlusion partielle de vaisseau avec le sang qui continue à circuler. Les dommages causés au muscle cardiaque sont souvent limités mais une intervention doit rapidement être réalisée.

• Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST à l'électrocardiogramme (STEMI)

C’est la forme la plus grave du syndrome coronarien aigu. Il y a une occlusion complète du vaisseau avec un risque de dommage irréversible sur le muscle cardiaque Dans ce cas, une intervention d’urgence s’impose car le muscle cardiaque ne peut pas vivre sans apport d’oxygène plus de quelques heures. Plus le temps passe et plus les dégâts augmentent, d’où la nécessité d’une intervention urgente. Le patient doit alors être transporté en urgence dans un centre spécialisé de cardiologie interventionnelle afin que l’artère bouchée soit désobstruée à l'aide de ballonnet et de stent par un cardiologue spécialiste.

Le délai de prise en charge est tellement important qu’il existe une procédure cantonale visant à réduire ce délai et appelée filière STEMI

La Filière STEMI assure une prise en charge initiale sans délai 7 jours sur 7 et 24h/24h par un médecin urgentiste qui assure un transport médical entre le domicile du patient et/ou les hôpitaux du canton lors du traitement de l’infarctus du myocarde.

Son but est que les patients arrivent au CHUV le plus rapidement possible et qu’un opérateur expérimenté puisse ouvrir l’artère du cœur bouchée en implantant un stent (angioplastie). Cela permet de réduire les dégâts sur le muscle cardiaque.

Grâce à cette filière, les délais de prise en charge des patients ont drastiquement diminué sur tout le canton de Vaud.

Athérosclérose :

La cause la plus fréquente de maladie coronarienne est l’athérosclérose. Au fil des années, des dépôts et plaques de cholestérol se développent dans les artères coronaires et en réduisent progressivement la capacité à laisser passer le sang. Au-delà d’un certain degré d’obstruction les symptômes apparaissent progressivement causant l’angine de poitrine.

Atteinte de la microcirculation et spasme coronaire (INOCA) :

Chez un nombre relativement important de patients, malgré des douleurs thoraciques suspectes, la coronarographie (cf ci-dessous) peut ne rien retrouver au niveau des artères coronaires. Celles-ci  ne représentent que 5% de la circulation coronaire totale. Le reste de cette circulation, appelée microcirculation est composée de très petites artères invisibles lors d’une coronarographie standard. Cette microcirculation peut également être le siège d’une atteinte pathologique pouvant causer des symptômes d’angine de poitrine. Cette atteinte, encore mal reconnue, sous-diagnostiquée et sous-traitée présente toutefois un impact très négatif sur la qualité de vie des patients et est également liée à un pronostic défavorable dans certains cas. Depuis peu il existe des moyens invasifs d’évaluer la fonction de cette microcirculation durant une coronarographie et de ce fait poser le diagnostic de dysfonction microvasculaire et offrir un traitement médicamenteux adapté aux patients souffrant d’ischémie avec artères coronaires non obstruées (ischemia with non obstructive coronary arteries, INOCA en anglais). Pour finir, dans certains cas, on peut observer une susceptibilité de certains patients au spasme coronaire. Dans ce cas, ce sont les artères épicardiques qui vont présenter une sorte de crampe spontanée faisant que la paroi de l’artère se contracte spontanément, réduisant le passage du flux sanguin et provoquant d’intenses douleur dans la poitrine, parfois juste au repos. Le diagnostic de spasme coronaire peut également être posé par la réalisation de certains tests durant la coronarographie, visant à reproduire les symptômes. Le CHUV fait partie des centres pionniers en Suisse dans le domaine de l’INOCA et a récemment ouvert une clinique dédiée  qui accompagne les patients depuis la suspicion diagnostique jusque dans le suivi.

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Dissection coronaire spontanée :

La paroi des artères coronaires est composée de 3 couches de composition légèrement différente qui assurent à la fois résistance et élasticité. Dans la dissection coronaire spontanée (spontaneous coronary artery dissection, SCAD en anglais), il se produit une déchirure dans la première couche de la paroi (intima) et une accumulation de sang se produit entre les couches (hématome). Cet hématome peut protruder dans l’artère et avoir un effet obstructif qui va gêner le passage du sang comme dans un infarctus classique. Cette forme plus rare d’atteinte coronarienne touche plus souvent les femmes relativement jeunes. Il s’agit d’une entité dont la genèse et le traitement optimal sont encore peu compris mais qui est associée à certaines maladies fragilisant les tissus comme la dysplasie fibromusculaire.