Une chirurgie de haute voltige à la base du crâne

Grâce à la chirurgie dite endoscopique de la base du crâne, des tumeurs situées dans cette région peuvent être traitées sans ouvrir la boîte crânienne. Les spécialistes introduisent un endoscope (tube muni d’un système optique) et des instruments très fins à travers le nez pour atteindre et enlever la tumeur.

Initialement destinée à visualiser l’intérieur du nez et à traiter des pathologies des sinus (drainage de sinusite, ablation de polypes), la chirurgie endoscopique a ensuite été utilisée pour extraire les tumeurs des fosses nasales et des sinus.

«Les chirurgiens ont encore reculé les frontières de cette technique pour pénétrer toujours plus profondément à l’intérieur du crâne, explique le Pr. Philippe Pasche, médecin chef dans notre Service d’ORL et initiateur de cette approche, il y a sept ans, en collaboration avec le Pr. Roy Daniel du Service de neurochirurgie. Elle s’applique principalement aux tumeurs qui se situent à la limite entre le nez et le cerveau, telles que les tumeurs de l’hypophyse, de la gouttière olfactive en arrière du sinus frontal et à d’autres tumeurs à l’arrière du crâne comme les chordomes du clivus, région osseuse située sous le sinus sphénoïdal, juste devant le tronc cérébral.»

Les interventions se pratiquent toujours à quatre mains, par un chirurgien ORL et un neurochirurgien spécialisés.

«C’est un travail d’équipe où nous nous assistons mutuellement avec nos instruments, précise le Pr. Pasche. L’ORL prépare le chemin qui permet d’accéder à la base du crâne, puis il est relayé par le neurochirurgien. C’est une région complexe, composée de multiples orifices que traversent les artères, les veines et les nerfs crâniens. Suivant la zone que nous voulons atteindre, nous devons non seulement ôter de l’os pour créer un corridor suffisamment large pour laisser passer les instruments, mais éviter des zones particulièrement sensibles, telles que le nerf optique ou l’artère carotide interne. Le diamètre de la caméra est de 4 mm, alors que le passage entre ces artères est de 17 à 18 mm. Cette chirurgie de haute voltige nécessite que nous dirigions nos instruments au millimètre près!»

Certaines tumeurs ne peuvent pas être extraites dans leur totalité. Dans le sinus caverneux par exemple, traversé notamment par les nerfs oculomoteurs qui participent aux mouvements des yeux, les chirurgiens enlèvent la tumeur à 95% afin de ne pas risquer de causer des lésions graves. Son résidu sera ensuite irradié par le Gammaknife, un appareil de radiothérapie stéréotaxique qui permet d’administrer, avec une extrême précision, des rayons sur la zone à traiter.

La phase finale de l’intervention nécessite de reconstruire l’étanchéité entre le cerveau et le nez pour prévenir une fuite de liquide céphalorachidien. «Ce domaine a aussi connu des progrès importants, souligne le Pr. Pasche. Plusieurs matériaux peuvent être utilisés, synthétiques ou provenant du patient lui-même, tels que des enveloppes de muscles prélevées sur la cuisse ou des petits lambeaux de muqueuse ou de cloison nasale conservés durant l’opération. Ces techniques sont à présent bien codifiées.»

Experts de l’anatomie de cette région, les chirurgiens sont néanmoins assistés par un système de navigation. Tel un GPS, cet outil informatique leur permet de s’orienter durant l’opération en leur donnant de précieux repères. «Le principal avantage de cette chirurgie endoscopique, conclut le Pr. Pasche, est de nous offrir un accès direct à des régions qui sont difficilement atteignables par une ouverture classique du crâne. Avec l’Institut d’anatomie, nous étudions d’ailleurs de nouveaux chemins pour les approcher.» Cette technique ne remplacera toutefois pas les opérations traditionnelles et reste réservée à certaines indications. Seule la meilleure approche est ainsi proposée aux patients.