Traitement de l’hypertension portale par la mise en place d’une dérivation porto-systémique intra-hépatique (TIPS)

L’hypertension portale est l’augmentation de la pression veineuse dans la veine porte qui draine le sang du tube digestif vers le foie. Elle est secondaire à votre maladie hépatique et elle est responsable des hémorragies digestives causées par des veines dilatées (varices) et/ou de l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite) ceux-ci étant des complications graves de l’hypertension portale, parfois mortelles.

L’indication du TIPS se pose lorsque les traitements habituels médicamenteux ou par ligature ou sclérose de varices au niveau de l’œsophage ne sont pas suffisants. L’objectif est de traiter une partie des complications de l’hypertension portale.

La diminution de la pression veineuse induite par le canal et créée grâce au TIPS doit entraîner une décongestion des varices œsophagiennes et/ou un assèchement, au moins partiel, de l’ascite. Le TIPS peut être indiqué en attente de greffe hépatique à la fois pour prévenir les complications de l’hypertension portale pendant la période d’attente de greffe et pour améliorer les conditions de transplantation grâce à la décongestion veineuse qu’il induit.

La mise en place d’une dérivation porto-systémique intra-hépatique (TIPS) consiste à positionner une endoprothèse (sorte tube métallique recouvert d’un tissu étanche) entre deux veines (veine porte et veine cave inférieure) à l’intérieur du foie. Cette endoprothèse permet dès lors de créer une communication artificielle et diminuer la pression dans la veine porte en dérivant le sang directement vers le coeur.

La mise en place d’une dérivation porto-systémique intra-hépatique (TIPS) est réalisée dans le Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle. En effet, il est nécessaire d’utiliser une technique d’imagerie pour bien repérer les organes et ainsi rendre le geste plus sûr. Selon les cas, la technique utilisée est l’échographie ou le scanner ou la radiographie.

La mise en place d’une dérivation porto-systémique intra-hépatique (TIPS)  est prise en charge par l’assurance maladie de base (LAMal).

Afin que toutes les précautions soient prises lors de l’examen, il est important que vous précisiez au médecin qui vous prescrit l’examen :

• les médicaments que vous prenez (liste écrite des médicaments). Il peut arriver que certains traitements doivent être modifiés ou interrompus en vue de l’examen.
• si vous êtes actuellement enceinte (ou s’il est possible que vous le soyez).
• les allergies dont vous souffrez

En vue de l’intervention, il vous est demandé de ne pas boire, ne pas manger et ne pas fumer pendant les 6 heures avant l’examen. Pour être plus à l’aise, il est conseillé d’aller aux toilettes avant l’examen.

Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication.

• Localement, au niveau du point de ponction du cou :   

Un hématome, une thrombose ou une lésion de la veine peuvent  se produire et nécessiter exceptionnellement un traitement complémentaire.

• Sur un plan général :
   
  • Les risques radiologiques :
    L’échographie est un examen qui utilise les propriétés des ultrasons, sans conséquence particulière relevée pour l’humain. Le scanner utilise des rayons X. En matière d’irradiation, aucun risque n’a pu être démontré chez les patients avec les faibles doses utilisées et les précautions prises pour limiter au strict minimum la zone examinée. Toutefois, pour les femmes enceintes, des précautions supplémentaires sont systématiquement prises : c’est pourquoi il est important de signaler si vous êtes enceinte ou s’il est possible que vous le soyez.
     
  • Les risques induits par l'injection du produit iodé :
    L’injection peut entraîner une réaction d’intolérance au produit iodé. Ces réactions imprévisibles sont plus fréquentes chez les patients ayant déjà eu une injection mal tolérée d’un de ces produits ou ayant des antécédents allergiques. Elles sont généralement transitoires et sans gravité. Elles peuvent néanmoins être plus sévères et se traduire par des troubles cardio-respiratoires et nécessiter un traitement. Les complications réellement graves sont rarissimes. Le risque de décès est de moins d’un cas sur 100 000.
    
    Des accidents rénaux sont notamment possibles chez certaines personnes atteintes de maladies fragilisant le rein (insuffisance rénale chronique, diabète, myélome, etc.).
    
    Des modalités particulières seront observées pour les patients qui ont présenté de graves manifestations allergiques et pour ceux qui ont une fragilisation rénale. Ces patients doivent se signaler au moment de la prise du rendez-vous. De plus, les diabétiques prenant des biguanides (Glucophage®, Metformin®, Metfin®) doivent également le signaler car ce traitement doit être interrompu durant quelques jours.
• Les complications liées au TIPS : 
  
  Elles peuvent être soit immédiates soit dans les heures ou quelques jours suivant la procédure :
   
  • thrombose (une occlusion complète) de l’endoprothèse
  • migration de l’endoprothèse (exceptionnelle et traitée dans le même temps, par le même opérateur et le même abord radiologique)
  • hémorragie digestive, hémorragie intra-hépatique (hématome du foie) sous capsulaire ou dans le péritoine (hémopéritoine). 
    Cette dernière complication est rare mais connue (décrite dans la littérature médicale). Elle explique la nécessité d’une surveillance anesthésique bien conduite pendant et après la procédure. Son traitement fait appel aux techniques de réanimation, de radiologie interventionnelle pour réaliser une embolisation (occlusion du vaisseau de la région hépatique qui saigne) ou à un traitement chirurgical.
  • Les complications tardives sont essentiellement l’occlusion secondaire partielle ou complète du TIPS qui peut se manifester par une réapparition des symptômes (hémorragie digestive, récidive de l’ascite). Elles peuvent nécessiter une nouvelle procédure (révision du TIPS) de façon à rouvrir le chenal obturé.
  • Une encéphalopathie hépatique transitoire peut survenir et durer quelques jours suivant la procédure. Elle disparaît le plus souvent sous traitement médical. Si elle persiste, une révision du TIPS avec réduction de son calibre peut être nécessaire.
  • Le risque de mort est exceptionnel.

La mise en place d’une dérivation porto-systémique intra-hépatique (TIPS) est toujours effectuée à l'occasion
d'une hospitalisation, en général brève dont la durée, relative à votre état de santé, vous sera précisée par
le médecin radiologue.

Une surveillance est effectuée par le personnel soignant après l’examen. Le point d’introduction du cathéter
au niveau cervical sera examiné pour s’assurer de sa parfaite cicatrisation.

Durant votre hospitalisation, vous bénéficierez d’une échographie doppler et d’une endoscopie qui vérifieront
le bon fonctionnement du TIPS et la disparition ou la diminution des varices œsophagiennes.

Par la suite, votre gastro-entérologue effectuera une surveillance régulière de votre TIPS basée sur l’examen clinique, l’écho doppler et, si nécessaires, des fibroscopies.