Deux profils de patients peuvent accéder aux soins proposés dans notre unité :

• La personne (âgée de 18 à 65 ans) est hospitalisée dans une unité du Service de psychiatrie générale du CHUV. La problématique de l’hébergement est prioritaire et le tableau clinique psychiatrique aigu présenté par le patient semble intimement lié à cette question.

Ou :

• La personne (âgée de 18 à 65 ans), ayant déjà été précédemment hospitalisée à l’unité « Les Roseaux », rencontre des difficultés dans son lieu de vie et présente concomitamment un problème de santé psychique aigu. Une hospitalisation de remédiation dans l’unité « Les Roseaux » peut alors être envisagée. Elle pourra contribuer à la stabilisation du tableau psychique et au retour et au maintien de la personne dans son logement et ainsi éviter une longue hospitalisation ou une rupture avec son lieu de vie et de soins habituels. Ces hospitalisations doivent être anticipées, en collaboration avec les responsables de l’unité « Les Roseaux », et une durée de séjour est définie au préalable.

L’unité « Les Roseaux » est composée d’une équipe interprofessionnelle qui accompagne le patient dans le but spécifique et explicite de lui permettre d’envisager et de préparer sa sortie de l’hôpital, tout en assurant des soins psychiatriques hospitaliers en parallèle. L’équipe est composée de médecins, infirmiers, éducateurs, assistants en soins et santé communautaire, physiothérapeute et secrétaire qui ont chacun des missions spécifiques dans la prise en charge du patient. L’unité « Les Roseaux » s’appuie sur la discussion d’équipe hospitalière et la collaboration conflictuelle pour parvenir, au côté du patient, à l’élaboration d’un projet d’hébergement adapté à ses besoins et ses limites. L’équipe tente de développer, en partenariat avec la personne, une culture de la créativité et des solutions « sur mesure ».

Le collectif accueille la personne, instaure, adapte ou poursuit les soins psychiatriques nécessaires à son état et l’accompagne dans son quotidien avec l’objectif de la reconquête de l’extérieur. Ainsi il propose :

• des soins psychiatriques aigus hospitaliers 24h/24
• des activités thérapeutiques (au sein de l’unité et à l’extérieur)
• des évaluations des activités de la vie quotidienne
• une contribution à la mise en place du projet d’hébergement
• la prise en compte du corps et des soins psychocorporels et physiothérapeutiques
• un accompagnement psycho-éducatif
• une sensibilisation aux enjeux de la resocialisation
• un accompagnement vers le rétablissement

L’unité « Les Roseaux » utilise le modèle du case management hospitalier. La personne bénéficie d’un accompagnement personnalisé par un case manager, infirmier ou éducateur, qui co-construit avec elle, l’équipe et son réseau, le projet d’hébergement. Au côté du médecin chef de clinique, il coordonne :

• le recueil et l’analyse de l’anamnèse de l’hébergement
• l’évaluation clinique psychiatrique
• la prise en charge psychiatrique et somatique
• l’élaboration de solutions sur mesure et créatives
• la prise en compte du contexte global et de sa complexité
• la construction du réseau ambulatoire
• la prise en charge avec les collègues du site hospitalier et les partenaires externes
• le travail de famille et avec les proches
• la prévention de la rechute

Le case management de liaison hébergement est indiqué pour le suivi de patients hospitalisés en soins aigus dans le Service de psychiatrie générale du CHUV et présentant une situation complexe, avec une problématique d’hébergement. Le but est de construire un projet s’adaptant à l’évolution psychique du patient en vue de la sortie de l’hôpital, en mettant en place une coordination avec le réseau du patient et la CCICp (Centrale Cantonale d’Information et de Coordination psychiatrique). Un suivi ambulatoire de transition est ensuite proposé, visant le maintien du placement et la réduction des risques de réhospitalisation. Le case manager reste la personne de référence pour l’équipe du lieu de vie dans lequel le patient est placé, en cas de péjoration de son état clinique nécessitant un soutien de l’hôpital.