Entreprise :
Service :
Adresse :
Contact :

La personne de contact doit être atteignable durant la semaine de vérification.

Tél. :
Courriel :
Adresse de facturation :

Cochez la semaine qui vous convient pour la vérification :

Semaine 11 (11 – 14 mars 2024)	Semaine 32 (5 – 8 août 2024)
Semaine 17 (22 – 25 avril 2024)	Semaine 37 densi-sensi (9 – 12 sept. 2024)
Semaine 30 (22 – 25 juillet 2024)	Semaine 47 (18 – 21 novembre 2024)
Semaine 31 (29 – 31 juillet 2024)	Semaine 48 CT (25 – 28 novembre 2024)

Remarques :

Veuillez renvoyer ce formulaire ainsi que le suivant dûment complétés à :

CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, ou par courriel à Sandrine.Zufferey@chuv.ch.

Je déclare avoir pris connaissance du document « Informations concernant l’organisation des campagnes ».

Lieu et date :
Signature :

Informations concernant l’instrument à vérifier

(une feuille par instrument)

Marque :
Modèle :
N° de série :
Fournisseur :
Technicien :

Dosimètre
Utilisation	diagnostic conventionnel
dentaire
mammographie
produit dose-longueur (CT) (semaine 48)

Détecteur	intégré
externe 1	type	S/N
externe 2	type	S/N
externe 3	type	S/N

Kilovoltmètre non invasif
diagnostic conventionnel
dentaire
mammographie

Coulombmètre invasif	Coulombmètre non-invasif

Chronomètre invasif	Chronomètre non-invasif

Densitomètre (semaine 37)	Sensitomètre (uniquement vert) (semaine 37)

Photomètre, luxmètre	luminance (cd/m2)	éclairement lumineux (lx)