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Informations concernant l’instrument à étalonner

Marque :
Modèle :	N° de série :

Source de contrôle (si l’instrument en possède une, n’oubliez pas de la joindre lors de l’envoi)

Nucléide :	Marque / modèle / S/N :
Date de réf. :	Valeur de référence [cps] :

Etalonnage comme moniteur de tri de la contamination interne

I-123	I-125	I-131	Campagne 2024 : 5 et 6 novembre

Veuillez renvoyer ce formulaire dûment complété, jusqu’au 30 septembre 2024, à :

CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, ou par courriel à Sandrine.Zufferey@chuv.ch.

Prix de l’étalonnage : CHF 165.- par radionucléide + TVA (+ frais de port)

Lieu et date :
Signature :